外科手術時的麻醉管理與處理均有其自身特點

女性時尚2019-10-11 22:50:49
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神經精神疾病包括神經外科、神經內科、骨科和精神科一些相關性疾病。常見的神經肌肉疾病(包括癲癇、腦血管意外、小兒麻痹后遺癥、脊髓損傷、多發性神經根炎、精神病等)病人的病理生理和治療原則及需要外科手術時的麻醉管理與處理均有其自身特點。

癲癇 (epilepsy) 俗稱羊角風,是神經系統常見疾病之一,我國的患病率約為0.46%,發病率約為37/10萬/年。癲癇是多種病因引起的綜合征。其特點是大腦神經元反復地、過度地超同步化發放(discharge),引起一過性和發作性的腦功能障礙,由此產生的癥狀稱為發作(seizure)。發放(指一過性神經元異常電活動)是發作的病理生理基礎,而發作并不一定都是癲癇。

一、癲癇的發病機制

任何個體受到過強的刺激均可誘發驚厥發作,如電休克時。但癲癇患者的驚厥閾值低于正常人,以致于對健康人無害的刺激也可誘發癲癇病人發作。癲癇的發病機制尚未完全清楚,可能與以下因素有關。

(一) 膠質細胞功能障礙

膠質細胞具有調節神經元離子環境的作用。當膠質細胞功能障礙時,神經元的鈣離子內流增加,發生持續去極化和爆發性發放。

(二) 中樞神經遞質異常

在中樞神經系統,興奮性遞質和抑制性遞質的平衡和協調保證了神經元功能的正常運行。

興奮性神經遞質與癲癇的發生也有一定的關系。興奮性遞質與其受體結合,可激活相關鈣通道使鈣離子過度內流,使神經元膜產生爆發性發放。

(三) 免疫學機制

癲癇灶中存在突觸后膜的破壞,釋放自身腦抗原,產生腦抗體。腦抗體可封閉突觸的抑制性受體,使神經沖動容易擴散。癲癇患者腦自身抗體的檢出率為26.4%~42.3%。

(四) 電生理異常

以上的機制最終表現為電生理異常。即神經元反復去極化,引起高頻(500Hz)、高波幅(70~85 v)、持續時間長達0.5~1ms的發放。可在皮層表面或頭皮記錄到。神經元的同步化發放是癲癇電生理異常的一個重要形式。同步化發放達到一定的程度和擴散至一定范圍,就可表現為腦電圖的爆發和臨床發作。

二、疾病病因及分類

根據病因的不同,癲癇可分為原發性和繼發性兩大類。原發性癲癇又稱特發性癲癇,是指以目前的診斷技術尚不能找到明確病因的癲癇。隨著醫學診斷技術的提高,原發性癲癇會越來越少。繼發性癲癇指有明確病因的癲癇,又稱癥狀性癲癇或獲得性癲癇。腦部的炎癥、腫瘤、外傷、血管病、腦寄生蟲等中樞神經系統各類疾病均可引起或誘發癲癇發作。全身中毒性疾病、心血管疾病、代謝內分泌疾病及妊娠中毒癥等也可造成大腦皮質某些部位興奮性過高,導致該部位神經元突然放電,致發生一過性腦功能異常而出現肢體抽搐、意識喪失等。高熱、缺氧、低血糖、低血鈣、低血鎂以及某些感覺性刺激而致神經原興奮性過高,產生異常高頻發電,并向正常腦組織擴散,導致腦組織的廣泛興奮,從而出現特有的驚厥癥狀。

(二)癲癇發作的臨床表現

癲癇發作的臨床表現多種多樣,過去習慣性分為大發作、小發作、局限性發作和精神運動性發作四類。常見的發作表現為:

1.全身性強直陣攣發作 為臨床最常見的類型。是“大發作”的主要形式。發作時意識突然喪失,全身痙攣性抽搐,多持續數分鐘,可間歇數周或數月一次,也可以一周數次,每次發作過程可以分為先兆、驚厥和驚厥后狀態三個階段。

(1) 先兆:是驚厥發作前的一種軀體、內臟或特殊感覺體驗,常見肢體麻刺感和上腹部不適,持續數秒至數十秒鐘。先兆是發作的一部分,約57%的患者有先兆,1/4表示其先兆難以用語言形容。先兆可以提示發放的起源點,并且預示驚厥的來臨。服用抗癲癇藥后有時僅有先兆發作而不發生驚厥。

(2) 驚厥:先兆后數秒即可發生驚厥,分為強直和陣攣兩期。典型的過程為:尖叫,骨骼肌持續收縮,四肢伸直,頸和軀干反張,雙眼上翻,牙關緊閉,可咬破舌尖,呼吸道梗阻,呼吸暫停,面色青紫或淤血,強直期持續10~30秒。呼吸深大,口吐白色或血色泡沫,可大汗淋漓。 (3) 驚厥后狀態:驚厥后全身肌肉松弛,昏睡數小時或立即清醒。有的病人發作后出現頭痛、全身肌肉酸痛、無力數小時。個別患者出現精神異常,也可發生一過性偏癱。

2.失張力發作 突然肌張力低下,頭下垂,下頜松弛而張口,上肢下垂,甚至倒地,可伴有短暫意識障礙。也可以為一側肢體或單一肢體的局限性肌張力低下。

3.植物神經-內臟發作 較為罕見。以眩暈、麻木、疼痛等感覺癥狀伴有暴怒、恐懼、惡心、嘔吐、心悸、寒顫、發熱等為主要表現。

4。 部分運動性發作持續狀態:持續性局限性或一側肌肉抽搐,意識可清楚或障礙,多見于急性腦栓塞、腦損傷、顱內炎癥或腫瘤等。

(三)癲癇的治療

可分為控制發作、外科治療和預防幾個方面。

1.藥物控制發作 癲癇病人需要較長時間地使用抗癲癇藥物來控制發作,并且需要間斷檢測血藥濃度,以保證有效的治療效果。

常用的抗癲癇藥:(巴比妥類:對全身性發作和部分性發作有效,對失神發作無效。常用苯巴比妥,有效血藥濃度10~30mg/ml。硫噴妥鈉靜脈注射常用于癲癇持續狀態。苯妥英鈉:對全身性發作和部分性發作有效,也可用于復雜部分性發作和植物神經性發作。對失神發作無效,偶可誘發失神發作。有效血藥濃度10~20mg/ml。對認知功能有明顯影響。乙琥鞍:對失神發作有效,也可用于肌陣攣發作,對其他類型發作無效。有效血藥濃度35~50mg/ml。對骨髓有抑制。(安定類:常用硝基安定和氯硝安定,適用于肌陣攣發作、失張力發作、失神發作,對復雜部分性發作也有效。卡馬西平:對復雜部分性發作效果好,對失神發作和全身性發作也有效。有效血藥濃度3~8mg/ml。 2.外科治療 ; 對于顱內占位性病變的繼發性癲癇和部分用藥物難以控制的原發性癲癇則需外科手術治療。手術治療的機制為切除癲癇灶并破壞癲癇發電的擴散通路; 三、癲癇病人非癲癇手術的麻醉管理

癲癇并非手術禁忌證,當患有其它疾患需手術治療時,應給予適當的麻醉。

(一) 術前評估

長時間使用抗癲癇藥的病人,其器官功能具有一定的特殊性,術前應該有所了解。

(1) 抗癲癇藥物多數是肝代謝酶促進劑(酶促),長時間使用后肝藥酶的活性增加,藥物在肝內的代謝增多,使以原形發揮作用的藥物的有效作用減弱、持續時間縮短,而使以代謝產物發揮作用的藥物的有效作用增強、持續時間可能延長,副作用增加。在選用麻醉藥時需要注意。

(2) 抗癲癇藥物多為中樞抑制藥,與麻醉性鎮痛藥和鎮靜藥有協同作用。

(3) 可能存在肝臟功能不全,應了解其程度。嚴重功能不全時,要慎用某些吸入麻醉藥(如甲氧氟烷、氟烷),以免發生肝小葉中心性壞死。

(4) 抗癲癇藥物對造血功能有一定的抑制,術前應查全血象、凝血功能。

(5) 癲癇患者可能合并其他疾患,特別是由于獲得性因素而發現的癥狀性或繼發性癲癇,常伴有原發病的各種不同癥狀。

(二)麻醉前準備

癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術前恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發作的誘因,麻醉前必須穩定病人情緒,做好解釋工作,術前數日應使病人有充分的休息和睡眠,避用煙酒等刺激物。抗癲癇藥物應服藥至術前一日晚,必要時加用鎮靜藥。麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及其用藥效果,特別注意在意外打擊時是否能有效控制大發作,做到心中有數。若手術當日麻醉前有癲癇發作者應延期手術,除非為搶救性急診手術。

為了防止圍麻醉期癲癇大發作,麻醉前用藥的鎮靜藥劑量宜適當加大,但要避免過量中毒。安定或丙嗪類藥有預防癲癇發作的功效,可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者,可加用阿托品或東莨菪堿,以利于術中、術后保持氣道通暢,預防反射性低血壓或心律失常,減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌等不良反應。

(三)麻醉方法選擇

由于病人無法自主癲癇發作,以全身麻醉為首選,尤其是癲癇發作較頻繁者。某些下腹部、四肢等中小手術也可選用蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、神經叢(干)阻滯或局部浸潤麻醉。

(四)麻醉注意事項

1.全身麻醉 麻醉誘導宜采用靜脈誘導,可選用硫噴妥鈉或咪達唑侖。丙泊酚和乙咪酯小劑量時可引起腦電棘波,若用于誘導,宜加大用量。麻醉維持可采用異氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉,也可采用靜吸復合麻醉。易致驚厥的氯胺酮、羥丁酸鈉、普魯卡因和恩氟烷等應禁忌單獨使用,肌松藥以去極化肌松藥為首選,因不存在與抗癲癇藥之間的協同作用。如使用非去極化肌松藥劑量宜加大。研究表明抗驚厥藥物可以明顯縮短維庫溴銨神經肌肉阻滯作用的時效,而且服用抗驚厥藥物時間延長,對非去極化肌松藥影響就越大。所以對圍術期服用抗驚厥藥物的病人,手術中肌松藥的量需要增加,追加用藥的次數也應增多,最好持續監測神經肌肉的阻滯效果,指導合理臨床用藥。麻醉期間特別要重視避免缺氧、二氧化碳蓄積和體溫升高等易誘發癲癇發作的病理因素。在麻醉蘇醒期,要密切注意癲癇發作的可能。必要時在手術結束時預防性給予抗癲癇藥。術后患者恢復進食后要及早恢復平時的抗癲癇治療。

2.區域性麻醉 選擇局麻、椎管內麻醉或其它神經阻滯麻醉時,要強調麻醉前禁飲禁食適當時間,以免術中嘔吐誤吸。為防止術中癲癇突然發作,術前藥鎮靜藥的劑量要加大。術中備抗癲癇藥物以及吸氧、氣管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉藥過量或誤入血管均可能誘發癲癇大發作,應嚴格按局麻常規操作,或在巴比妥類藥物充分的作用下施行局麻。

四、 癲癇手術的麻醉

隨著神經外科手術、影像學及麻醉學科的發展,癲癇外科治療方法成為治療難治性癲癇的重要手段。

術前評估同于非癲癇灶切除術的癲癇病人。術前抗癲癇藥物原則上必需停用,原理是抗癲癇藥可抑制癲癇波的發放,影響術中對病灶持續狀態的判斷。如果手術當天有癲癇發作,應使手術延期。

癲癇病人行手術治療時,術中常需行腦電圖監測,通過對棘波出現頻率和波幅變化的觀察來確定癲癇源灶、指導切除范圍及判斷手術效果。麻醉的重要原則為要求所使用麻醉藥及方法既不抑制病理性棘波,又不誘發非病理性的棘波樣異常波。為了避免顱骨和頭皮對腦電信號的衰減,術中常放置硬腦膜外或大腦皮層電極,監測腦電圖的變化。

癲癇手術治療首選全身麻醉。安定類、巴比妥類藥物對癲癇波有明顯的抑制作用,不宜用于癲癇患者。丙泊酚在小劑量時可誘發廣泛的棘波,在大劑量時抑制棘波,但由于其作用時間較短,常用于麻醉誘導。我們常用的誘導方法為芬太尼4m g/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg或維庫溴胺0.1mg/kg靜脈快速誘導氣管插管。

七烷和異氟烷均具有抗驚厥作用。有人對15例癲癇手術患者用異氟烷復合50%的N2O維持麻醉,術中采用皮層腦電圖監測,在異氟烷呼出氣濃度為1.25%時,有10例患者的棘波頻率則被完全抑制。

術中將異氟烷麻醉濃度維持于0.7MAC~1.0MAC較為合適,最好于手術切除病灶前后保持異氟烷麻醉于同一深度,以排除異氟烷對棘波的影響,保證癲癇源灶定位及手術切除范圍的正確。

癲癇手術結束時常規使用抗癲癇藥,以防發生驚厥。